SOLICITUD DE PATROCINIO DEL EQUIPO WIX

INFORMACIÓN DEL EQUIPO DE CARRERA:

Nombre del equipo de carreras *

Dirección *

Ciudad *

Estado/Provincia *

Código Postal *

País *

Dirección de correo electrónico *

Teléfono *

INFORMACIÓN DE LAS TIENDAS DE AUTOPARTES PARTICIPANTES:

Nombre de la tienda de autopartes *

Dirección *

Ciudad *

Estado/Provincia *

Código Postal *

País *

Gerente de Distrito de WIX *

Dirección de correo electrónico *

INFORMACIÓN DEL PRODUCTO:

Proporciona los números de pieza del filtro de carreras de WIX que utilizarás.

Filtro de aceite de carrera N.°#

Cantidad

Filtro de aire de carreras N.° #

Cantidad

Filtro de combustible de carreras N.° #

Cantidad

Monto total de la factura ($) *

Total de reembolso (total de la factura x 20%) *

(Nota: Las cantidades de filtros están limitadas a 3 cajas de aceite, 3 cajas de aire y 3 cajas de combustible)

Firma electrónica *

Fecha *

*Indica los campos obligatorios