DEMANDE DE PARRAINAGE DE L’ÉQUIPE WIX

INFORMATIONS SUR L’ÉQUIPE DE COURSE :

Nom de l’équipe de course *

Adresse *

Ville *

État/Province *

Code postal *

Pays *

Adresse courriel *

Téléphone *

RENSEIGNEMENTS SUR LES MAGASINS DE PIÈCES D’AUTO PARTICIPANTS :

Nom du magasin de pièces automobiles *

Adresse *

Ville *

État/Province *

Code postal *

Pays *

Directeur de district WIX *

Adresse courriel *

INFORMATIONS SUR LE PRODUIT :

Veuillez fournir les numéros de pièce du filtre WIX Racing que vous utiliserez.

Filtre à huile Racing #

Quantité

Filtre à air de course #

Quantité

Filtre à carburant Racing #

Quantité

Montant total de la facture ($) *

Total du rabat (total de la facture x 20 %) *

(Remarque : les quantités de filtres sont limitées à 3 caisses d’huile, 3 caisses d’air et 3 caisses de carburant)

Signature électronique *

Date *

*Indique les champs obligatoires